Prenez rendez vous dès aujourd'hui pour une pause santé !

Etape 1 - Pour mieux vous connaitre

Civilité *
Champ Civilité obligatoire
Nom de l'assuré(e) *
Champ Nom obligatoire
Prénom *
Champ Prénom obligatoire
Nom de jeune fille
Date de naissance
N° téléphone (portable si possible) *
Champ Téléphone portable obligatoire
N° téléphone
Adresse mail *
Champ Email obligatoire
Adresse 1
Adresse 2
Adresse 3
Lieu-dit
Code Postal
Ville
Jours souhaités
Sélectionnez un jour au minimum
Médecin traitant
Nom
Prénom
Code Postal
Ville
* Champs obligatoires

Etape 2 - Pour vos proches

Si vous le souhaitez, vous pouvez inscrire une ou plusieurs personnes de votre famille et de votre entourage
Personne 1
Civilité
Nom
Prénom
Date naissance
Personne 2
Civilité
Nom
Prénom
Date naissance
Personne 3
Civilité
Nom
Prénom
Date naissance
Personne 4
Civilité
Nom
Prénom
Date naissance
Données personnelles